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書籍內容
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本書把保險創新與解決醫改難題相結合，分析上海市設立健康保險交易所對於全國醫改的突破性意義，並初步提出可行性方案。近年來，醫改已經深入人心，但如何攻堅克難仍是各級政府在著力解決的問題。上海作為中國的金融中心，進行醫改試點更是具有重大的社會意義和實踐意義。本書認為，未來十年乃至三十年，上海基本醫療保險基金面臨較大赤字壓力，設立健康保險交易所，實現基本醫療保險的市場化運營，有助於控制醫藥費用膨脹，緩解財政壓力。
- 目錄
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中国社会科学院陆家嘴研究基地主要成员 - 前言
- 第一章 健康保险交易所的产生背景：国际医改“第三条道路”兴起
- 第一节 进入21世纪后国际基本医疗保障制度改革趋同：走向“第三条道路”
- （一）美国基本医疗保障制度改革：走向“第三条道路”
- 1.奥巴马医改之前，美国自愿私营健康保险在覆盖面上占主导地位
- 2.奥巴马医改：健康保险从自愿私营走向强制与私营相结合
- （1）引入强制保险。
- （2）完善私营保险竞争机制。
- （二）德国基本医疗保障制度改革：走向“第三条道路”
- 1.2007年德国医改之前：“部分强制＋有限竞争”的基本医疗保障制度
- （1）部分强制保险。
- （2）竞争受到过多限制。
- 2.2007年德国医改后：“全体强制＋自由竞争”的基本医疗保障制度
- （1）全体强制保险。
- （2）强化自由竞争。
- （三）英国基本医疗保障制度改革：走向“第三条道路”
- 1.2012年医改之前：英国国家医疗保障主导模式
- 2.卡梅伦医改
- （1）以民间社团为NHS运营的核心。
- （2）成立新的政府机构——NHS管理委员会。
- （3）减少中央集权。
- （4）加强医疗机构之间的竞争。
- 第二节 基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定
- （一）文献回顾
- （二）对基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定：基于二维坐标分类方法
- 第三节 “第三条道路”为何兴起：兼容医改双目标
- （一）借助强制实现医疗保障全覆盖
- 1.强制保险和自愿保险：有效应对家庭疾病风险的融资方式
- 2.强制保险：克服自愿保险的局限，实现医疗保障全覆盖
- （1）“撇油”效应。
- （2）保障中断。
- （3）“搭便车”。
- （二）通过私营控制医药费用膨胀
- 1.针对过度医疗问题，完善激励约束机制
- （1）完善对医疗服务提供方的激励约束机制，控制过度医疗供给。
- （2）完善对医疗服务消费者的激励约束机制，控制过度医疗需求。
- 2.针对保健服务不足的现象，完善激励约束机制
- （三）政府为何退出基本医疗保障运营
- 1.激励不兼容
- 2.难以对政府保险机构的运营管理效果进行考核并形成有效的行政问责机制
- 3.对消费者需求变动的反应不灵敏
- 4.政府决策多目标，导致医疗定价机制僵化扭曲
- 第四节 小结
- 第二章 健康保险交易所功能：医改“第三条道路”的载体[1]
- 第一节 提供交易平台，实现强制保险与市场竞争的结合
- （一）对投保人进行资格认定和登记，以便其加入合适的强制健康保险计划
- 1.加入合格健康保险计划的资格
- 2.保费税收抵免和费用分担补贴的资格
- 3.州医疗救助计划和儿童健康保险计划的资格
- 4.加入基本健康计划的资格
- （二）对上市的健康保险计划进行合格认证和评级，以便消费者选择
- 1.上市健康保险计划的条件
- （1）合格健康保险计划的条件。
- （2）跨州的合格健康保险计划的条件。
- （3）儿童专用的合格健康保险计划的条件。
- （4）消费者经营和导向计划的条件。
- （5）大病计划的条件。
- （6）独立的牙科保障的条件。
- 2.健康保险交易所与合格健康保险计划之间的合同关系
- 3.费率信息审查
- 4.基本医保目录管理
- 5.合格健康保险计划的质量评估
- （三）推行标准化保单，减少信息不对称
- 1.保障范围标准化
- 2.费用分担的标准化
- 3.保障水平的标准化
- （四）提供多层次的私营基本健康保险计划，增加各类基本健康保险计划之间的成本差异，提高消费者的成本意识，引导消费者做出有效选择
- 1.保障等级的差异化
- 2.交易所发展多层次的私营基本健康保险计划
- （五）提高信息透明度，构建消费者援助机制
- 第二节 提供风险平衡清算平台，化解“第三条道路”中“强制”与“私营”的内在矛盾
- （一）为风险平衡机制提供资金清算平台
- 1.风险平衡机制的重要性及其原理
- （1）社会互助原则与竞争原则的内在矛盾。
- （2）以交易所为平台构建风险平衡机制，化解社会互助原则与竞争原则的内在矛盾。
- 2.交易清算所的运营：以瑞士和荷兰实践为例
- （二）为政府补贴机制提供资金清算平台
- 1.执行保费税收抵免
- 2.执行费用分担补贴
- 小结
- 第三章 健康保险交易所的运作方式[1]
- 第一节 健康保险交易所的类型
- （一）健康保险清算所
- （二）简易健康保险交易所
- （三）综合健康保险交易所
- 第二节 健康保险交易所的设立
- （一）健康保险清算所的设立
- （二）简易健康保险交易所的设立
- 1.州立交易所的设立问题
- （1）州立交易所的设立标准。
- （2）州立交易所的设立方式。
- 2.州-联邦合伙交易所的设立问题
- 3.联邦托管交易所的设立问题
- 4.设立健康保险交易所：联邦和州的责任分工[9]
- 5.承认健康保险交易所的区域性
- （三）综合健康保险交易所的设立
- 第三节 业务规则
- 第四节 交易所治理
- （一）健康保险交易所在法律上的主体地位
- （二）交易所的治理
- 第五节 交易所财务管理
- 第六节 政府对交易所的监管
- （一）联邦监管[12]
- 1.联邦卫生部的一般职责
- 2.对交易所和非交易所市场进行监管以减少逆向选择[13]
- （二）联邦财政拨款[14]
- 第七节 简易健康保险交易所案例：加利福尼亚州的实践[15]
- 第四章 健康保险交易所风险平衡机制的模拟实证与效果评估
- 第一节 风险平衡机制的原理与方法
- （一）相关概念
- 1.公平保费（名义保费）E
- 2.实际保费P
- 3.风险调整补贴S
- 4.共济缴费C
- （二）模式架构
- 1.模式A
- 2.模式B
- 3.模式C
- 第二节 风险平衡机制的精算模型及效果演示
- （一）精算模型
- （二）美国卫生部风险平衡机制的精算模型及效果演示
- 第三节 风险平衡机制的实证模拟
- （一）基于人口统计学的模型
- （二）考虑历史医疗费用的模型
- （三）考虑诊断信息的模型
- （四）考虑诊断信息和历史医疗费用的混合模型
- （五）模型拟合效果评价
- 第四节 风险平衡机制的效果评估
- （一）效果评估的方法和原理
- （二）效果评价方法的实证模拟
- 第五章 以健康保险交易所为载体的医改“第三条道路”的实践效果
- 第一节 瑞士医改“第三条道路”的效果分析
- （一）医药费用支出增长得到控制
- （二）政府财政负担较轻
- （三）基本医疗保障实现全覆盖
- （四）较高的医疗质量
- 第二节 荷兰医改“第三条道路”的效果分析
- （一）成功之处
- 1.法定健康保险的覆盖面扩大，个人负担减小
- 2.医药价格上涨得到一定程度的控制
- 3.投保人拥有更多选择权，选择团体合同的人数增多
- （二）有待改进的地方
- 1.保险公司推行管理式医疗遇到阻力
- 2.供给诱导需求现象在部分领域依然较为明显
- 3.医疗市场准入制度改革步伐较慢[8]
- 第三节 美国马萨诸塞州医改“第三条道路”的效果分析
- （一）马萨诸塞州医改法案的关键内容
- 1.建立健康保险交易所
- 2.强制投保
- 3.强制承保
- 4.政府补贴
- （二）成功之处
- 1.医疗保障覆盖面扩大，并接近全覆盖
- 2.医疗服务的可及性提高
- （三）有待改进的地方：医药费用膨胀仍是一个突出问题
- 1.医药费用膨胀及其原因分析
- （1）医疗服务市场的外部因素。
- （2）医疗服务市场内部的低效率问题。
- 2.市场机制发挥作用的前提条件尚未完全具备，导致医疗服务市场的低效率并带来医药费用膨胀
- （1）医保多对多的分散式谈判机制，难以制衡医疗服务垄断者的市场权力。
- （2）医药卫生体系缺乏透明、可靠的信息。
- （3）对医疗服务提供者的激励、约束和协调机制尚不完善。
- （四）2012年马萨诸塞州医改举措
- 1.对具有市场影响力的医院加以温和的约束
- 2.增强医疗市场的透明度
- 3.鼓励新型医疗组织发展，完善对医疗服务提供者的激励、约束和协调机制
- 第四节 走医改“第三条道路”的前提条件
- （一）建立风险平衡机制
- （二）消费者可获得充分信息
- （三）市场参与者具有自由选择权
- （四）市场参与者是价格的接受者而非操纵者
- （五）激励机制有效
- （六）资源自由流动
- 第六章 上海健康保险交易所方案设想
- 第一节 我国医药卫生体制改革：成就与问题
- （一）我国三年医改的成就
- 1.“全民医保”接近实现
- 2.卫生总费用发生结构性变化，“看病贵”问题有所缓解
- 3.非公立医疗机构发展政策破题，医疗服务体系竞争机制有所完善
- （二）我国当前医改面临的问题
- 1.对政府在医药卫生体系中角色定位的理解有所偏差，政府职责过重
- 2.基本医保机构官营，缺乏推行管理式医疗的动力和能力
- 3.公立医院改革依赖政府对医生行为实施量化管理
- 4.基本医保管理体制有待理顺
- 第二节 设立上海健康保险交易所的意义
- （一）以设立健康保险交易所为抓手推动中国医改迈上新台阶
- 1.为中国医改探索新路，建立把医改双目标有机结合的微观机制
- 2.在基本医疗保障领域引入竞争机制，打造现代医疗市场
- 3.完善基本医保管理体制，逐步形成城乡统筹的基本医保管理体制
- （二）以设立健康保险交易所为抓手推动中国保险业转型
- （三）控制医药费用膨胀，缓解上海的财政压力
- （四）推进上海市“四个中心”建设
- 第三节 上海健康保险交易所的设立方案
- （一）方案设计原则
- 1.先易后难
- 2.局部试点
- 3.渐进改革
- 4.统筹兼顾
- （二）上海健康保险交易所的制度框架
- 1.健康保险交易所的定位
- 2.健康保险交易所的设置与组织结构
- 3.保障范围与交易主体
- 4.健康保险交易所的交易标的
- 5.医保谈判机制
- 6.风险平衡机制
- 附录一 医药费用持续增长的原因
- 一 人均GDP的增长
- 二 医疗技术的进步
- 三 人口老龄化
- 四 国民医疗保障程度的提高
- 五 医疗保健体系的低效率引起的浪费
- 六 不健康生活的人群比例提高
- 七 “鲍莫尔效应”
- 附录二 未来10年上海市医药费用和基本医疗保险基金状况测算
- 一 未来10年乃至30年上海市卫生费用预测
- （一）卫生总费用和GDP之间的关系
- （二）情景分析
- 1.人均卫生费用增长率同人均GDP增长率差值不变的情景分析
- 2.人均卫生费用增长率同人均GDP增长率差值发生变化的情景分析
- （三）上海市卫生总费用情况预测：利用英国数据建模
- 1.时间序列数据处理及模型说明
- 2.平稳性检验与协整检验
- 3.建立模型
- 4.上海市卫生费用情况预测
- （四）上海市卫生总费用情况预测：利用除美国外的OECD国家的数据建模
- 1.时间序列数据处理及模型说明
- 2.平稳性检验与协整检验
- 3.建立模型
- 4.上海市卫生费用情况预测
- 二 2011～2020年上海市基本医疗保险基金（统筹基金）收支预测
- （一）2011～2020年上海市城镇职工基本医疗保险基金（统筹基金）收支预测
- 1.假设参保规模不变
- 2.假设参保规模增大
- （二）2011～2020年上海市城镇居民基本医疗保险基金收支预测
- 1.假设参保规模不变
- 2.假设参保规模增大
- 参考文献
- 版權頁
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